Стенокардия

stenokardiyaСтенокардия проявляется острой, приступообразной и преходящей болью за грудиной в области сердца, иррадиирующая в шею, левую руку и межлопаточное пространство. Боль обусловливается спазмом коронарных артерий сердца и вызванной им недостаточностью кровоснабжения миокарда.

Патогенез и этиология Примерно у 80% заболевших стенокардия развивается при атеросклерозе крупных артерий сердца, иногда при гипертонической болезни и реже – при сифилитических, ревматических коронаритах. Стенокардия также может возникнуть при различных функциональных нарушениях венечных сосудов сердца, которые развиваются при расстройстве нервной регуляции коронарного кровообращения.

Факторы развития стенокардии Приступы стенокардии могут вызывается многими факторами. Неврогенные факторы являются главными при развитии стенокардии: нервные перенапряжения, особенно отрицательные эмоции, психические травмы. Нервный механизм патогенеза стенокардии в последнее время доказывается методом контрастной рентгенографии коронарных артерий, с помощью которого удается наблюдать спастическое сокращение коронарного русла и его расширение под влиянием нитроглицерина.

Разновидности стенокардии:

  • стенокардия напряжения
  • стенокардия покоя
  • рефлекторная стенокардия
  • условнорефлекторная стенокардия

Их отличия могут быть клиническими и причинными, которые вызвали приступ. Стенокардия напряжения возникает под влиянием физической или нервной нагрузки, во время ходьбы, особенно быстрой, при усиленной мышечной работе. Стенокардия покоя возникает большей частью по ночам или при лежачем положении больного. Развитие ее, вероятнее всего, обусловлено повышением тонуса блуждающего нерва и вызванным им спазмом атероматозных венечных артерий. Правда в последнее время нарушение коронарного кровообращения в покое объясняют изменением состояния симпатической нервной системы.

Значительное место в развитии стенокардии занимают рефлекторные воздействия со стороны патологически измененных внутренних органов – печени, желудка, желчного пузыря, кишечника, легких; могут возникать также рефлексы с кожи. Приступы могут наблюдаться у больных гастритом, язвенной болезнью желудка, холециститом и другими заболеваниями, особенно в пожилом возрасте. Вероятнее всего, в основе этой формы стенокардии лежат атеросклеротические изменения венечных сосудов сердца. Иногда приступ стенокардии может совпадать с каким-либо внешним дополнительным раздражителем, в ходе чего образуется условно-рефлекторная связь. Далее при возникновении лишь дополнительного раздражителя возникает приступ стенокардии.

Возникновение болей при стенокардии

Общепризнанной теории, которая объясняет возникновение боли при стенокардии не существует. Несомненно лишь, что появление болей при грудной жабе связано со спазмом коронарных сосудов (ишемией миокарда). Развитие болей при стенокардии напряжения также объясняется кислородным голоданием миокарда, поскольку в связи с повышенной физической нагрузкой миокард нуждается в поступлении значительного количества питательных материалов, что неосуществимо из-за спазма коронарных сосудов. Аналогичен механизм болей и при стенокардии покоя, когда ослабленный кровоток в коронарных артериях не может обеспечить запросы непрерывно работающего сердца. Несомненна и роль биохимических нарушений в миокарде. В первую очередь речь идет о катехоламинах, выработка которых значительно повышается при нервных напряжениях и они начинают усиливать обменные процессы в миокарде, требующие доставки в миокард крови в возросшем количестве.

В патогенезе стенокардии большое место занимает состояние ЦНС, коры головного мозга, также подкорковых центров; нарушение их функции приводит к спазмам коронарных артерий и приступу стенокардии. Таким образом, приступы стенокардии вызываются кислородным голоданием миокарда и накоплением недоокисленных продуктов обмена в сердечной мышце, вызывающие раздражение внутрисердечных нервов. Такие раздражения через симпатическую, парасимпатическую нервную систему и симпатические нервные узлы начинают передаваться в соответствующие сегменты спинного мозга (1-4 грудные), затем от туда к продолговатому мозгу, коре больших полушарий. Далее из коры они передаются к чувствительным окончаниям периферических нервов, разветвленных в наружных покровах грудной клетки, левого плеча, в области сердца, левой руки, шеи.

Анатомия болезни

Во многих случаях наблюдается атеросклероз коронарных артерий, их сужение. В венечных сосудах, внешне даже не измененных, отмечается высокая проницаемость сосудистой стенки и экссудация белка в ее толщу, исчезновение поперечной исчерченности волокон, их набухание, а также распад волокон Пуркинье. В некоторых случаях, помимо стазов вокруг сосудов, обнаруживают точечные кровоизлияния. Эти изменения возникают из-за спазма коронарных артерий, а не в результате их атеросклероза. При атеросклерозе венечных артерий они сужены, и как следствие нарушения коронарного кровообращения наблюдается кардиосклероз или очаговая дистрофия. Иногда у человека, умершего от травмы, но при жизни страдавшего частыми приступами стенокардии, при вскрытии трупа не находят каких-либо органических изменений, что свидетельствует о большой роли функциональных факторов в развитии стенокардии.

Признаки. Основным признаком стенокардии является боль и чувство стеснения в области сердца, также за грудиной (различной интенсивности), сжимающего, давящего, режущего, колющего характера с отдачей в межлопаточное пространство, левое плечо, левую руку, иногда в затылок, правую руку и плечо. Во время приступа больной неподвижен, на лице появляется страх; приступ может сопровождаться головной болью, рвотой, головокружением.

Приступ стенокардии

Приступ стенокардии наблюдается при различных обстоятельствах, чаще он возникает после нервно-психического напряжения, волнения, физического усилия, при вздутии живота, обильного приема пищи. При этом кровоснабжение миокарда оказывается недостаточным для усиленной работы сердца, поскольку измененные коронарные сосуды утрачивают способность расширяться и обеспечивать энергетические процессы в миокарде. Вследствие преобладания сосудосуживающего действия блуждающего нерва приступ нередко возникает во время отдыха, сна, в покое, преимущественно ночью, в лежачем положении. Эти приступы представляют опасность из-за возможного исхода в инфаркт миокарда. Типичны для стенокардии боли, возникающие на улице, после выхода из дома или рабочего помещения на холод, особенно при ветреной погоде. Боли при стенокардии держатся нескольких секунд, а иногда и целого часа. Характерно быстрое исчезновение таких болей после приема нитроглицерина. Обычно после приступа больные жалуются на слабость, иногда обильное выделение светлой мочи. При исследовании зон Захарьина – Геда (область шеи, левой руки, грудины, спины) обнаруживают участки сильной чувствительности кожи соответственно 7 шейному позвонку и пяти верхним грудным позвонкам. В сердце существенных изменений не отмечается. ЭКГ в момент приступа выявляет нарушение коронарного кровообращения – S – T интервал смещается вниз, Т зубец может стать отрицательным; после приступа такие изменения исчезают.

Во время приступа температура тела, периферическая кровь, как правило, в пределах нормы. Лишь иногда во время особенно сильных болей наблюдается кратковременное незначительное повышение температуры и нейтрофильный лейкоцитоз. Кроме типичных приступов стенокардии, наблюдаются нетипичные, а также стертые более мягкие ее формы, когда боли локализуются в левой руке, в области лопатки, иногда в горле, а загрудинная боль бывает мимолетной или отсутствует.

Течение болезни

Приступы стенокардии бывают редкими, раз в неделю либо реже; иногда светлые промежутки продолжаются месяцами; наблюдаются частые и продолжительные приступы, длящиеся до получаса или часа. При затянувшемся (час и более) интенсивном приступе следует предположить развитие обширного некроза сердечной мышцы – инфаркта миокарда. Между стенокардией и инфарктом миокарда имеются переходные формы.

Дифференциальный диагноз В большинстве случаев распознавание стенокардии не вызывает затруднений. Боли, аналогичные стенокардическим, могут наблюдаться при межреберной невралгии, плеврите, миозите, травмах ребер (хрящей), периоститах, диафрагматитах, диафрагмальных грыжах, воспалительных процессах в коже и др. дифференциация их от стенокардии достигается обычными клиническими и рентгенологическими методами исследования. Например, при язве кардиального отдела желудка появляется боль в сердце, которая обусловлена раздражением блуждающего нерва и развитием при этом рефлекторного спазма коронарных артерий. Для распознавания сифилитического аортита, протекающего с загрудинными болями, важны данные анамнеза, рентгенологического исследования, реакции Вассермана. Сердечная боль и боль за грудиной может возникать у больных склерозом аорты, ревматическим, сифилитическим коронаритом. При склеротических изменениях в аорте суживается просвет коронарных артерий, которые отходят от аорты, все это ухудшает кровоснабжение миокарда. Такие боли также могут быть вызваны раздражением нервных окончаний на наружной оболочке аорты. При приеме нитроглицерина они не проходят. При склерозе аорты, помимо ее расширения и удлинения, наблюдается повышение максимального АД, на аорте обычно выслушивается систолический шум, акцент второго тона (второе межреберье справа).

Иногда сердечные боли могут вызываться при нарушениях питания сердечной мышцы из-за недостаточности аортальных клапанов, при хроническом нефрите, анемических состояниях, гипертрофии левого желудочка. Колющие, ноющие боли возникают при неврозе. Они локализуются вокруг соска и могут длится долгое время (не снимаются нитроглицерином). Такие боли часто сочетаются с другими проявлениями невроза – плаксивостью, головными болями, раздражительностью.

Профилактика и лечение

Профилактика данной болезни заключается в устранении причин, которые ее вызвали. Речь идет о предупреждении возникновения и своевременном лечении таких заболеваний, как атеросклероз, в том числе аорты, коронарных артерий, гипертоническая болезнь, ревматизм, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка, сифилис, холецистит и др., которые обуславливают спазм коронарных артерий.

Необходимо соблюдать общие гигиенические навыки, начиная с юношеского и детского возраста (спорт, физкультура, борьба с курением, перееданием, алкоголизмом). В быту и на работе должны создаваться нормальные условия, не раздражающая обстановка, которая в значительной мере способствует возникновению стенокардии. Курильщики должны полностью прекратить курение при проявлении первых же признаков коронарной недостаточности. Больные со стенокардией должны находиться под постоянным врачебным наблюдением, иметь при себе медикаменты, купирующие приступ, подвергаться профилактическому лечению антикоагулянтами при высоком уровне протромбина крови.

Лечение стенокардии должно осуществляться как вне приступа, так и во время него. Во время приступа назначается полный покой, горчичники на область сердца, постельный режим, применение 1-2 капли 1% раствора нитроглицерина на кусок сахара либо таблетку под язык (0,0005 г). Нитроглицерин быстро всасывается слизистой оболочкой рта; обычно действие наступает через 2 минуты. Иногда он вызывает побочные явления: кратковременные головной боли, головокружения. В таких случаях лучше применить валидол, валокордин или капли Зеленина. Однако все эти средства действуют слабее, чем нитроглицерин. При отсутствии эффекта от указанных средств назначают наркотические препараты (внутривенно). В легких случаях при приступе стенокардии применяют горячие ножные ванны, горчичники на область сердца. Если приступ стенокардии продолжительный, то во время и после лечения обязателен постельный режим (несколько дней).

Все приступа больным назначают папаверин с эуфиллином, сустак, нитранол, нитропентон (данные препараты противопоказаны при глаукоме!), келлин, препараты йода, ганглерон в порошках или в виде 2% раствора (внутримышечно). Применяют также препараты но-шпа, хлорацизин, коронтин и др., расширяющие коронарные сосуды. Из физиотерапевтических процедур рекомендуется общая дарсонвализация, ионогальванизация, диатермия, соляно-хвойные ванны и др. Все лечебные мероприятия назначает лечащий врач, после тщательно обследования (требуется консультация специалиста).

Получайте новые статьи прямо к себе на почту: