Системная склеродермия

sistemnaya-sklerodermiyaСклеродермия системная — прогрессирующий системный склероз; прогрессирующая, генерализованная, диффузная склеродермия; акросклероз — относится к ДБСТ (диффузные болезни соед. ткани) с прогрессирующим фиброзом, склерозом и сосудистой патологией, в основе которых лежат поражения кожи, суставов, сердца, пищеварительного тракта и др. Поражение соед. ткани при системной склеродермии проявляется склерозированием, наиболее выраженным в коже (подкожной клетчатке).

В качестве возможных причинных факторов системной склеродермии рассматривают различные генетические, метаболические и циркуляционные расстройства, иммунологические, воспалительные изменения, также некоторые профессиональные вредности. Не исключая многофакторности причин возникновения патологического процесса (инфекция, алиментарный фактор, стресс), при системной склеродермии определяющую роль в развитии фиброза играют нарушения клеточных свойств свойств соединительной ткани, которые переходят на высокий уровень функциональной активности, причиной чего служит «дефектный» сигнал восприятия регуляторных систем. Повышенный уровень характеризующейся, однако, дисбалансом, с одной стороны, процессов синтеза отдельных компонентов соединительной ткани, с другой — реакций синтеза и распада.

Исследования

У больных системной склеродермией наблюдается как местная, так и общая аномальная реакция на адреналин. Синдром Рейно следует рассматривать как аномальную реакцию капилляров на медиатор симпатической регуляции. Нарушаются процессы биосинтеза и деградации некоторых компонентов соединительной ткани. Одно из главных мест в пато- и морфогенезе системной склеродермии занимают нарушения коллагеновых белков.

При системной склеродермии имеет место стойкое и, возможно, генетически обусловленное изменение систем, регулирующих скорость синтеза и секреции коллагеновых белков. У больных системной склеродермией достоверно повышается продукция коллагена. Если в здоровой коже процессы биосинтеза, созревания и распада коллагена находятся в постоянном соотношении, то при системной склеродермии в участках видимо не пораженной кожи эта пропорциональность нарушается и процессы синтеза и созревания коллагена разобщаются. Резко увеличивается синтез коллагена (скорость),а скорость созревания его остается прежней, а следовательно, и значительно усиливается распад незрелого молекулярного коллагена. Во всех типах соединительной ткани развивается прогрессирующий фиброз, увеличиваются активность проколлаген-пролингидроксилазы в фибробластах, отложение коллагена в тканях, синтез сиаловой кислоты, протеогликанового компонента соединительной ткани.

Изменения в количественном соотношении и качественном составе макромолекул соединительной ткани могут создать основу для включения в патологический процесс иммунных механизмов. При системной склеродермии коллаген участвует в формировании клеточных иммунных реакций и образовании порочного круга, когда сенсибилизированные к коллагену лимфоциты больных продуцируют лимфокины, оказывающие хемотаксическое действие на фибробласты и усиливающие продукцию коллагена. Получены данные о формировании у больных системной склеродермией циркулирующих антител к протеогликанам и структурному гликопротеину. У здоровых доноров эти антитела отсутствуют.

Серьезные нарушения как метаболизма соединительной ткани, так и иммунологического статуса организма могут составить основу поражения сосудистой системы, в частности ее микроциркуляторного отдела. Ранее вовлечение микроциркуляторного русла в патологический процесс (гипоксия), по-видимому, вторично вызывают деполимеризацию основного вещества, что приводит соединительную ткань к дезорганизации.

Гипоксия, снижение рН, накопление молочной кислоты стимулируют биосинтетическую активность фибробластов, являющихся основными продуцентами ГАГ(гликозаминогликаны). Вышеуказанные факторы увеличивают проницаемость лизосомальных мембран, способствуют выходу лизосомальных ферментов из клеток, которые участвуют в деградации соединительнотканных структур и основного вещества.

Факторы, свидетельствующие о выраженной нозологической специфике повреждения мембран фибробластов при системной склеродермии, структурных и метаболических изменениях соединительной ткани; нарушениях микроциркуляции и иммунитета; изменениях свойств клеточных мембран; генетическом предрасположении, позволяют предполагать наличие латентно существующего вируса с реализацией действия его при неблагоприятных условиях внешней и внутренней среды.

При системной склеродермии репаративный процесс обычно в общих чертах повторяет эмбриональное развитие ткани. Сначала происходит накопление гиалуроновой кислоты. Начало ее разрушения совпадает с интенсивным биосинтезом и накоплением сульфатированных протеогликанов и коллагена. Аномальная рецепторная функция клеток приводит к незавершенности процессов регенерации. В пораженной коже больных системной склеродермией накапливается коллаген 3 типа (эмбрионального).

Возникновение и обострение процесса у больных системной склеродермией (лихорадка, артральгии, миальгии, полиартриты, сердечная, почечная недостаточность) наступают под влиянием неблагоприятных факторов внешней (травма) или внутренней среды (прием лекарств).

Патоморфологическая характеристика 

В диагностике системной склеродермии важную роль играет морфологическое исследование биоптатов кожи, мышц, а также синовии, в которой фиброзные изменения появляются раньше, чем в коже. Электронно-микроскопически выявляются ультраструктурные признаки, указывающие на гиперактивную продукцию белка фибробластами, независимо от состояния кожи в месте взятия биопсии. С другой стороны, признаки ускоренного формирования надмолекулярных коллагеновых структур обнаруживаются только в участках пораженной кожи и отсутствуют в видимо не пораженной.

Характерной особенностью склероза при системной склеродермии является формирование аномальных коллагеновых волокон со значительной вариабельностью диаметров, неправильной формой поперечного сечения и дефектами упаковки фибрилл, а также неустойчивость фибрилл, выражающаяся в микрофибриллярном расщеплении.
При ССД обнаруживаются характерные морфологические изменения: утолщение стенки и спазм мелких сосудов, особенно артериол, уменьшение количества функционирующих сосудов в субэпидермальной зоне, даже в клинические непораженной коже. При индурации кожи наиболее часто выявляется склерозирование сосудов, в стадии плотного отека — резкое утолщение и отек их стенки и периваскулярной ткани.

Воспалительные реакции в виде клеточных инфильтратов вокруг сосудов с плотным отеком кожи. Изменение сосудов кожи у больных системной склеродермией даже в одном биоптате неоднотипно; наряду с воспалительными реакциями, чаще встречающимися в субэпидермальной зоне, обнаруживается склероз сосудов более крупного калибра, располагающихся в глубоких слоях дермы. При активном процессе выражены фибриноидные изменения коллагеновых волокон, рано появляются очаги склероза в подкожной жировой клетчатке.

Поражение органов при системной склеродермии

В начале развития системной склеродермии отмечаются парестезии рук, ног, туловища, шеи, лица, языка, ползание мурашек, зуд, жжение кожи, суставная боль, утомляемость, похудание, лихорадка. Из висцеральных симптомов на первом году болезни появляются одышка, сердцебиение, ощущаются сердечные перебои. Практически все органы вовлекаются в патологический процесс.

Феномен Рейно наиболее характерный симптом при ССД. В процессе прогрессирования помимо повышенной зябкости и цианоза кистей (стоп) появляются вазоспастические кризы, рецидивирующие изъявления на кончиках пальцев, изредка — в области ушных раковин.

Поражение кожи Кожа пальцев становится не только холодной, но и твердой, пальцы сгибаются и остаются согнутыми. Деформируются ногти (полностью выпадают). В начале заболевания появляется плотный отек кожи, постепенно сменяющийся индурацией, атрофией. Наблюдаются сосудистые расстройства, феномен Рейно, цианоз, усиленное потоотделение, изъявление и некроз концевых фаланг пальцев. Волосяной покров исчезает. Кожа становится бронзовой с участками пигментации (гипер-), преимущественно на шее, конечностях. Из-за резкого склерозирования кожи грудной клетки может образоваться склерозная броня («панцирь»). Облик больного характерный: лицо маскообразное («застывшее» выражение), кожа обычно натянутая, воскообразная, блестящая, спаянна с подлежащими тканями, выражена сухость слизистой оболочки ротовой полости (синдрома Шегрена). Ротовое отверстие суживается, нос заостряется, вокруг рта появляются радиальные складки (синдром «кисета»).

Поражение глаз Значительно изменяются веки это зависит от стадии болезни. Вначале наблюдаются отечные явления, позднее атрофические. Отек век, позже развиваются рубцовые изменения, ресницы выпадают. На конъюнктиве век ампулообразные расширения сосудов, атрофия конъюнктивы (поздняя стадия), эктропион.

Поражение суставов Суставной синдром обычно проявляется полиартральгиями, полиартритом, возможны анкилозы дистальных суставов и узуры. Сочетается с укорочением сухожилий, апоневроза и другими поражениями периартикулярных тканей. Возникает утренняя суставная скованность. У больных с быстро прогрессирующим вариантом системной склеродермии в начале заболевания отмечаются скованность, быстрое развитие стойких сгибательных контрактур, преимущественно пальцев кистей, реже — коленных и локтевых суставов. Наиболее часто поражаются лучезапястные суставы, суставы кистей, незначительно выражены экссудативные явления, отсутствуют синовиты, поздно появляются суставные изменения, выявляемые рентгенологически. Отменяются кратковременная утренняя скованность, легко снимающаяся противовоспалительными препаратами.

Поражение мышц Поражение мышц. Для системной склеродермии наиболее характерен фиброзный интерстициальный миозит (разрастание соединительной ткани, атрофия мышц).

Костная патология Типичен остеолиз ногтевых фаланг, особенно кистей. В редких случаях возможен остеолиз венечного отростка (нижняя челюсть) и ребер. Остеолиз костной ткани считается проявлением трофических изменений в ней. Рассасывание костной ткани начинается с дистального конца кости, чаще бывает частичным, но иногда и полным, что зависит от течения, длительности заболевания, степени активности. При остеолизе концевых фаланг кистей может быть аутоампутация дистальных фаланг, появляются кисты, эрозии в эпифизах отдельных фаланг.

Поражение пищеварительного тракта В пищеварительном тракте значительно поражается подслизистый слой стенки — полное замещение соединительной тканью. Разрастание соединительной ткани (мышечный слой) не редко сопровождается тотальной атрофией мышечных волокон, затем остальных элементов кишечной стенки. В результате отчетливо нарушается двигательная, позже — всасывательная и пищеварительная функции кишечника.

Наиболее часто при системной склеродермии поражаются пищевод и его кардиальный сфинктер, приводящие к недостаточности кардии, рефлекс-эзофагиту и таким грозным осложнениям, как ульцерация и пептические стриктуры пищевода. Рефлюкс-эзофагит связан с развитием недостаточности кардии (атрофия гладкомышечных волокон пищевода и соответственно снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера). Патология пищеварительного тракта свойственна 2 ст. болезни (генерализация процесса). У больных укорачивается уздечка языка, приводящая к нарушению речи и глотания. Наблюдаются поражение зубов, сухость и сглаженность слизистой оболочки.

Из диспептических жалоб чаще всего отмечается дисфагия периодическая или постоянная (неприятные ощущения при глотании, боли за грудиной при приеме пищи, распирание). Иногда появляется изжога, отрыжка воздухом, срыгивание пищей (недостаточность кардии). Рентгенологически определяются замедление пассажа бария, расширение просвета пищевода, нечеткое формирование или отсутствие эпифренальной ампулы, несмыкание стенок пищевода(«стеклянная трубка»), атония и дилатация двенадцатиперстной кишки. Поражение кишечника проявляется метеоризмом, неустойчивостью стула, болями в животе. При поражении тонкого кишечника развивается нарушение всасывания.

Поражение легких Для системной склеродермии характерен легочный синдром — расширение бронхов, пневмофиброз (преимущественно базальные отделы легких), спаечный процесс, утолщение плевры, кисты и полости. Клинически он проявляется болями в грудной клетке, одышкой, сухим кашлем, иногда кровохарканьем. У больных с подострой системной склеродермией наблюдаются интерстициальные пневмонии.

Поражение сердца Это главный висцеральный признак при системной склеродермии. Наблюдаются такие симптомы: одышка, глухость сердечных тонов, тахикардия, нарушение ритма сердца. Изменения в сердце касаются миокарда — развиваются обширное фиброзирование, иногда очаги обызвествления, суживается или закрывается просвет венечных артерий вследствие пролиферации интимы сосуда или всех его слоев.

В болезненный процесс вовлекаются все оболочки сердца. Соединительная ткань миокарда разрастается и происходит все этапы фибриноидной дезорганизации с преобладанием процессов склерозирования, но без поражения коронарных сосудов. В этом прежде всего заключается своеобразие склеродермического кардиосклероза, который в отличие от вторичного сосудистого можно считать первичным.

В случаях диффузного (крупноочагового кардиосклероза) развивается кардиомегалия, которая в рентгенологическом изображении представляется в виде cor bovinum с резким ослаблением или с полной адинамией его контуров. Наиболее ранние и постоянные рентгенологические признаки склеродермического кардиосклероза — увеличение левого желудочка, сглаженность сердечных дуг, снижение амплитуды пульсации. Встречаются деформации клапанов сердца: двух- и трехстворчатого, аортального, также осложнения, связанные с этими изменениями; уменьшение подвижности створок митрального и аортального клапанов, межжелудочковой перегородки, левого желудочка.
Недостаточность кровообращения при системной склеродермии плохо поддается лечению. Наперстянка и мочегонные средства в ряде случаев дают лишь кратковременный эффект.

Первичная пролиферация интимы сосудов с последующим сужением просвета артериол и капилляров определяет тяжелые нарушения периферической и органной микроциркуляции и имеет важное значение в развитии тромбоваскулита, тромбофлебита, тромбоза капилляров различной локализации. Склеродермическая нефропатия (поражение почек) проявляется различными клиническим вариантами. Наиболее характерна истинная склеродермическая почка. Она диагностируется на основании стойкой гипертензии (острая почечная недостаточность).

Морфологические исследования системной склеродермии

Морфологические исследования свидетельствуют о более частом вовлечении почек в патологический процесс, который имеет свои особенности. Изменяются междольковые артерии с явлениями мукоидного отека интимы, сужается их просвет. Нарушается выделительная функция почек, снижаются клубочковая фильтрация и почечный кровоток.
Отложение фибрина внутри капилляров препятствует нормальному кровотоку в органах и тканях, нарушая их трофику. Укорачивается время свертывания крови, увеличивается потребление протромбина, что указывает на повышение тромбопластиновой активности крови. Такой сдвиг в гемокоагуляциии, сопровождающийся активацией противосвертывающей системы крови, относительной тромбоцитопенией и гипофибриногенемией (при геморрагии и тромбозе).

Геморрагические явления при системной склеродермии связывают с изъязвлением и некрозом, обусловленными сосудистыми изменениями. К редким причинам геморрагического диатеза относят кровотечения из телеангиоэктазов, тромбоцитопению, отклонения со стороны отдельных факторов свертывания. Неврологическая симптоматика. Происходят фиброзные соединительнотканные, дегенеративные изменения (полиневритический синдром, вегетативные расстройства).

Классификация

В основу классификации легли данные о вариантах течения, стадиях развития, степенях активности, клинических формах и клинико-морфологической характеристике основных проявлений болезни. В зависимости от прогрессирования системной склеродермии выделяют острое, подострое, хроническое течение.Острому течению свойственно быстрое развертывание полисистемной симптоматики в первые месяцы системной склеродермии. Начало заболевания более определенное (синдром Рейно, плотный отек кожи). При обследовании определяется классическая картина: склеродактилия, синдром Рейно, остеолиз (концевые фаланги пальцев), поражения легких, сердца, истинная склеродермическая почка со злокачественной гипертензией. Подострое течение. Образуется плотный отек кожи с дальнейшей индурацией, рецидивирующим полиартритом (типа ревматоидного), реже — миозитом с миастеническим синдромом, полисерозитом, висцеральной патологией. Хроническое течение проявляется прогрессирующими вазомоторными нарушениями (тип синдрома Рейно), выраженными трофическими расстройствами. В последующем картина болезни медленно развивается с вовлечением в патологический процесс кожи, также периартикулярных тканей, костно-суставной системы, внутренних органов.

Три стадии развития системной склеродермии:
1) начальных проявлений (суставные, вазоспастические);
2) стадия генерализации (затрагивает многие органы, системы);
3) стадия терминальная или далеко зашедших изменений (склеротические, сосудисто-некротические, дистрофические поражения), с недостаточностью органов.

Диагностика системной склеродермии К диагностическим критериям относят синдромы: суставно-мышечный, Рейно, склеродермическое поражение кожи, кальциноз или синдром Тибьержа-Вейсенбаха, остеолиз, крупноочаговый первичный кардиосклероз, базальный пневмосклероз, истинная склеротическая почка, склеродермическое поражение пище-го тракта. Дополнительными диагностическими признаками являются: гиперпигментация кожи, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, похудание. Для диагностики используется триада признаков: суставной синдром, синдром Рейно, плотный отек кожи.

Лечение 

При системной склеродермии в базисную терапию входит Д-пеницилламин, аминохинолиновые препараты и цитостатические препараты. При тяжелых, активно прогрессирующих формах системной склеродермии рекомендуется Д-пеницилламин, при хроническом — аминохинолиновые препараты: диметилсульфоксид, нестероидные противовоспалительные средства.

В зависимости от особенностей клинического течения, степени активности процессов используют кортикостероидные препараты (преднизолон) постепенно снижают дозу по мере уменьшения активности процессов. Показания к применению кортикостероидов — иммунные сдвиги, высокая активность склеродермического процесса. Развитие истинной склеродермической почки с быстрым нарастанием уремии требует резкого ограничения либо исключения кортикостероидной терапии.

Иногда возникает необходимость в длительном (нередко многолетнем) применении поддерживающих доз преднизолона или эквивалентных доз других глюкостероидных гормонов. При суставном синдроме широко используются нестероидные противоревматические средства (индометацин), пиразолоновые и аминохинолиновые (делагил, резохин, плаквенил) препараты. Последние применяются не более 6 мес. подряд. Д-пеницилламин (купренил) назначают внутрь в капсулах. Лечение обязательно стационарное (увеличение лекарственной дозы). Через месяц дозу начинают снижать. При хорошем терапевтическом эффекте, спустя 6 мес., препарат назначают в поддерживающих дозах (150 мг/сут). Далее в такой дозе больной должен принимать купренил в течении 2 лет (постоянный клинико-лабораторном контроль).

Для лечения системной склеродермии успешно используются гепарин, препараты калликреинового ряда (андекалин, дилминал), никотиновая кислота. Никотиновая кислота либо ее амиды применяются перорально и парентерально, оказывая сосудорасширяющее действие на уровне микроциркуляторного русла, нормализуя капиллярный кровоток, снижая адгезивность форменных элементов и свертываемость крови. Аппликации применяют на кисти рук и предплечья, продолжительность — 20 мин, курс — 14 процедур. Противопоказания — поражение печени, почек.
Сосудорасширяющие препараты, обезболивающие средства показаны при длительном нарушении кровообращения (пальцы рук, ног), болевом синдроме.

При сердечной недостаточности применяют сердечные гликозиды наряду со стероидными гормонами (ферментативными препаратами). Гомодинамические нарушения, вызванные накоплением в перикарде жидкости (плевральных полостях) являются показанием к плевральной пункции либо пункции перикарда. При пневмотораксе, возникшем на фоне кистозного пневмосклероза, необходимы плевральная пункция, постоянное отсасывание воздуха, иногда требуются хирургические действия. Из физиотерапевтических средств применяются фонофорез гидрокортизона, гиалуронидазы, ронидазы, тепловые процедуры (озокерит, парафин), аппликации диметилсульфоксида с гидрокортизоном на конечности. Также используют сероводородные либо радоновые ванны, массаж, ЛФК (минимальный процесс актив. болезни).

Прогноз

Прогноз определяется своевременностью диагностики, назначением лечения, стадией и течения системной склеродермии. Между возникновением синдрома Рейно и другими проявлениями системной склеродермии нередко проходит значительное время (чем больше это время, тем прогноз благоприятнее). Системная склеродермия факторы риска развития болезни: вибрация, охлаждение, травматизация, химические вещества и др. все это имеет особое значение для угрожаемых данному заболеванию лиц. К группе угрожаемых относятся люди со склонностью к кожной (очаговой) формы склеродермии, к вазоспастическим реакциям, с явлениями инфекционнно-аллергического синдрома, родственников, которые страдают коллагенозами. Очень важно — правильное трудоустройство.

Получайте новые статьи прямо к себе на почту: