Системная красная волчанка

sistemnaya-krasnaya-volchankaСистемная красная волчанка её еще называют эритематозный хрониосепсис или эндокардит Лимбана — Сакса — характеризуется как заболевание соединительной ткани (системное), относящееся к большим коллагенозам (диффузные заболевания соед. ткани), наиболее яркий представитель аутоиммунных заболеваний. Болеют системной красной волчанкой преимущественно девушки и женщины в молодом возрасте, мужчины — крайне редко (20%).

Причины системной красной волчанки

С помощью электронной микроскопии получены некоторые данные, которые свидетельствуют о возможной вирусной этиологии данной болезни. В эндотелии клубочковых капилляров почек, кожи, мышц, легких больных системной красной волчанкой обнаруживают трубчатые или филаментозные вирусоподобные включения. Хотя происхождение этих включений остается спорным.

Этиология болезни

Главную роль в патогенезе системной красной волчанки играют гуморальный, клеточный иммунитет в которых volchankaпроисходит нарушение и утрата толерантности к собственным антигенам, образованием патогенных иммунных комплексов ДНК — антитело против ДНК, с ослаблением основных функций клеточного иммунитета. В крови выявляются разнообразные антитела к органам, тканям, что может указывать на иммунологический эффект.

Важное значение имеет наличие антиядерных антител, также антител к ядерным компонентам ДНК (денатурированной, нативной), нуклеопротеиду, нуклеогистону. Доказательно, что антиядерные антитела, входящие в иммунные комплексы, обладают патогенными свойствами. Наличие антинуклеиновых антител в составе иммунных комплексов подтверждено их выявлением в почечных клубочках (люпус-нефрит), где они и концентрируются.

Генетический фактор

Важную предполагающую роль играет и генетический фактор. Это подтверждают аутоиммунные заболевания у родственников, преимущественное поражение женщин, отчетливый клинический полиморфизм указывают на полигенное наследование системной красной волчанки.
У родственников больным системной красной волчанкой часто наблюдаются патологические состояния, свойственные системной красной волчанке (синдром Рейно, высокая фоточувствительность, лекарственная аллергия, полиартриты). Иногда у практически здоровых родственников обнаруживаются иммунопатологические феномены — ревматоидный и антинуклеарный факторы, криопреципитины, снижение уровня комплемента, гипергаммаглобулинемия. Все это указывает на возможную предрасположенность родственников больных системной красной волчанкой к нарушению иммунитета и диктует необходимость поиска генетических маркеров.
Предрасположенность к развитию прогрессирующих форм волчаночного нефрита у подростков и молодых женщин связана не только с влиянием возрастного фактора, но и с генетическими особенностями — носительством HLA-B18.

Клиническая картина

Особенностью клинической картины системной красной волчанки является чрезвычайная полиморфность симптоматики, характеризующаяся многообразием симптомов, синдромов. Течение системной красной волчанки разнообразное (острое, хроническое, подострое). Чаще наблюдается хроническое течение либо подострое с постепенным нарастанием клинических симптомов.

К наиболее ранним признакам болезни, появляющимся обычно в теплые, солнечные месяцы, относится кожно-суставной и астено-вегетативный синдромы, лихорадка, трофические расстройства (похудание, выпадение волос). Возможно и острое, внезапное начало заболевания, резко выраженным костно-суставным синдромом, полисерозитом. Моносиндромный тип отмечается у некоторых больных с медленным вовлечением в процесс систем и органов. Данное заболевание при любом его типе, течении неуклонно прогрессирует.

Поражение суставов

Поражение суставов или по-другому люпус-артрит диагностируется почти у всех системной красной волчанкой больных,sistemnaya-krasnaya-volchan являясь не только наиболее ярким, но и первым признаком заболевания. Отмечаются самые разнообразные проявления суставной патологии — от мигрирующих асимметричных артральгий до прогрессирующих деформирующих полиартритов с резкой суставной болью. Чаще поражаются мелкие суставы (кисти), реже — крупные. Возникает деформация суставов пальцев рук (веретенообразные пальцы), сопровождающаяся мышечной атрофией, нередко — сгибательными контрактурами. Ночью возникают миальгии и оссальгии с выраженной реакцией периартикулярных тканей. Экссудативные суставные проявления обычно нерезко выражены. Может наблюдаться скованность по утрам в суставах, характерная для РА и нередко затрудняющая дифференциальную диагностику.

Кожный синдром

Кожный синдром присутствует у всех больных системной красной волчанкой, он отличается значительным полиморфизмом. Он может проявляться эритематозными пятнистыми высыпаниями, после исчезновения которых остается пигментация. Наиболее характерны кожные признаки в области щек, носа («бабочка»). Возможна «бабочка» сосудистая т.е. нестойкая разлитая гиперемия имеющая цианотичный оттенок.
Могут быть стойкие эритематозные признаки высыпаний иногда с гиперкератозом (отечное лицо с красными пятнами либо с явлениями рубцовой атрофии). Характерна также эритема ушных раковин, подушечек пальцев, на губах (кайма), волосистой части головы, эритема шеи. К кожным проявлениям системной красной волчанки относят: узловатую эритему, петехии, эрозии, пузырьки, крапивницу.

Поражение серозных оболочек

Поражение серозных оболочек — двустороннее поражение плевры, брюшины, перикарда — один из наиболее частных, важных диагностических признаков системной красной волчанки. Наблюдаются как сухие, так и выпотные серозиты (малое количество выпота до 1л). Процесс нередко переходит с одной серозной оболочки на другую. Наличие выпота подтверждается пробной пункцией. В экссудате обнаруживаются LE клетки, антинуклеарные факторы. Волчаночные серозиты, проявляющиеся болью, шумом трения плевры, перикарда обратимы, хотя и склонны к рецидивам. Могут развиваться перигепатит, периспленит. В результате развития спаечного процесса нередко возникают перикардиальные и плевральные сращения. Возможна облитерация перикарда, полости плевры.

Поражение сердечно-сосудистой системы

В процесс поражения, как правило, последовательно вовлекается несколько оболочек сердца. Чаще всего поражается миокард, что проявляется одышкой, иногда болью в сердце. Диффузное поражение миокарда объективно проявляется упорной тахикардией, возникает ритм «галопа», глухость сердечных тонов. Границы сердца расширены, появляется систолический шум, реже (над верхушкой сердца, легочной артерией) — диастолический шум. При системной красной волчанке нередко происходит развитие острой сосудистой, сердечной недостаточности. ЭКГ выявляет низкий вольтаж, увеличение систолического показателя, отклонение электр. оси сердца (чаще влево), интервала S-T смещен, инверсия зубца Т. Возможны нарушения проводимости, сердечного ритма.

Либмана-Сакса

Иногда развивается Либмана-Сакса это по другому атипичный бородавчатый эндокардит, который локализуется в области митрального и трикуспидального клапанов или на париетальном эндокарде. Диагностика его трудна. Характерны систолический шум, реже — мезодиастолический и пресистолический шумы, меняющие свою интенсивность. Возможно формирование клапанных пороков сердца, редко наблюдаются эмболии в различные органы, присоединение септического эндокардита.

Перикардит

Развитие перикардита сопровождается с такими явлениями: боль в предсердечной области, одышка, тахикардия, шум трения перикарда, глухость сердечных тонов. Изменения ЭКГ: конкордантное смещение вверх S-T как в стандартных, так и в грудных отведениях с последующим снижением к изолинии и формированием отрицательного зубца Т. С помощью пробной пункции определяется выпот, при рентгенологических исследованиях — увеличение тени сердца, изменение ее формы, снижение (отсутствие) пульсации. Возможность прижизненного распознавания перикардита повышается при динамическом ФКГ-исследовании.

При вовлечении в процесс периферических сосудов могут наступать проявления облитерирующего тромбангиита, сочетающийся нередко с распространенными флебитами. Часто в начальной стадии заболевания появляется синдром Рейно.

Синдром артериальной гипертонии (АД 140/90 и выше) отмечается в 50% случаях системной красной волчанки. В генезе гипертонии при этом виде коллагеноза преимущественная роль принадлежит почечному фактору, что подтверждается связью частоты и степени повышения АД с тяжестью течения волчаночного нефрита. Развитие стойкой гипертонии с поражением почек крайне неблагоприятный прогностический признак. В происхождении гипертонического синдрома определенное патогенетическое значение имеет стероидная терапия. Прессорное действие стероидов наиболее выражено при тяжелом почечном процессе.

Поражение легких при системной красной волчанке

Поражение легких довольно частое явление при системной красной волчанке. Сосудисто-соединительнотканный процесс (пневмонит) входит в число бесспорных «больших» признаков системной красной волчанки. Легочный процесс нередко определяет исход заболевания. Острое течение системной красной волчанки пневмонит проявляется кашлем с трудно отделяемой мокротой (иногда примесь крови), тяжелой одышкой, цианозом. Возникающие легочные кровотечения бывают обусловлены как острыми артериитами, так и образованием острых каверн при некрозе легочной ткани. Возможен также инфаркт легкого. Иногда поражение легких может протекать как хронический бронхит, хроническая интерстициальная пневмония. В результате выраженных органических изменений (интерстициальная ткань) может развиться легочно-сердечная недостаточность.

Поражение желудочно-кишечного тракта

Поражение желудочно-кишечного тракта при СКВ проявляется тошнотой, рвотой, анорексией, диареей, упорным болевым синдромом. Иногда в рвотных массах обнаруживается примесь крови. Возможны эзофагит, перфоративные язвы, перитонит, нередко — язвенные стоматиты. В результате инфарктов органов брюшной полости возникает сильный болевой синдром.

Поражение печени проявляется как люпус-гепатитом с выраженной желтухой, так и жировой дегенерацией. Гепатомегалия может быть проявлением цирроза, может обусловливаться развитием сердечной декомпенсации (при тяжелом люпус-кардите). Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении некрозы паренхимы, приводящие к печеночной недостаточности.

Поражение почек Поражение почек СКВ (люпус-нефрит) — один из наиболее тяжелых висцеритов при СКВ. Развивающийся на фоне аутоиммунизации (выраженная) люпус-нефрит относится к ведущим этиологическим факторам нефротического синдрома.

Нейролюпус или поражение нервно-психической сферы

Оно свидетельствует о тяжести волчаночного процесса и плохом прогнозе. Характеризуется многообразной симптоматикой со стороны периферической и ЦНС. В ранний (начальный) период могут возникать хорея, эпилептиформный синдром, острые психозы. Центральная, периферическая нервная система может поражаться в любом периоде системной красной волчанки, но чаще при обострении заболевания или в терминальной фазе. Астено-нефрический синдром (утомляемость, потливость, бессонница, головная боль) отмечается уже в начальном периоде.

Полиневриты при СКВ отличаются симметричностью, отсутствием двигательных расстройств при выраженном нарушении поверхностной чувствительности (температура, боль). В наиболее тяжелых случаях наблюдается диффузное поражение всех отделов нервной системы — энцефаломиелополирадикулоневрит.

Течение болезни системная красная волчанка

Течение системной красной волчанки клинически многообразно. Их дифференциация имеет особое значение в определении адекватной терапевтической тактики, прогноза. В основу выделения вариантов течения СКВ положены острота начала заболевания, выраженность полисиндромности в этом периоде, быстрота прогрессирования, длительность заболевания, эффективность проводимой терапии. Различают 3 варианта течения системной красной волчанки — подострое, острое, хроническое.

Острое течение Острое течение наблюдается у заболевших молодого возраста (преимущественно), начало болезни внезапное. Появляются высокая температура, острый полиартрит с резкой суставной болью, нередко приводящей к обездвиженности, выраженные кожные проявления, экссудативная полиморфная эритема. Заболевание быстро прогрессирует, проявляясь полисерозитом, поражением почек, нервной системы, резким похуданием, выраженными трофическими нарушениями. Может возникать психоз. Увеличена СОЭ, наблюдаются лейко- и тромбоцитопения, анемия, выражены изменения иммунологических показателей, титры АНФ высокие. Заболевание длится 1-3 года либо более 5 лет. Реже достигается клиническая ремиссия.

Подострое течение Подострое течение системной красной волчанки отмечается у половины больных (женщины 20-30 лет). У мужчин этот вариант СКВ практически не встречается. Развитие заболевания постепенное, проявляется чаще суставным синдромом, субфебрильной температурой. Могут возникать эритема на коже лица. Редко на ранних этапах отмечается нефропатия или синдром Рейно. Вначале спонтанные ремиссии довольно продолжительны. Обострения обычно провоцируются неблагоприятными внешними факторами. Постепенно происходит генерализация процесса с развитием полисиндромности.

Активность процесса долгое время может быть минимальной, что обусловлено достаточной выраженностью защитно-приспособительных механизмов. На определенном этапе под влиянием неблагоприятных воздействий защитные механизмы становятся несостоятельными и заболевание начинает неудержимо прогрессировать. Адекватная патогенетическая терапия может замедлить прогрессирование волчаночного процесса.

Хроническое течение Хроническое течение обычно проявляется моно- или малосиндромностью. На ранних этапах заболевания наблюдаются поражение кожи по типу рецидивирующей дискоидной волчанки, суставной синдром, могут появляться синдромы Рейно, Верльгофа. Медленно, но неуклонно генерализуется процесс. Общее состояние длительно остается удовлетворительным. Для хронического течения системной красной волчанки также характерна полисиндромность, однако имеются и некоторые особенности. Так, почки поражаются редко (1/3 больных), у ряда больных наблюдаются небольшая протеинурия и скудный осадок.

Вместе с тем не исключается возможность тяжелых проявлений волчаночного нефрита. Нейролюпус отмечается у половины больных. Возникает исподволь, проявляясь нередко выраженной органической симптоматикой. Лишь у некоторых больных внезапно развивается тяжелая неврологическая патология с нарушением мозгового кровообращения. Поражение сердца чаще проявляется очаговым миокардитом и обнаруживается лишь при клинико-электрокардиографическом исследовании.

При учете клинико-иммунологических, морфологических данных различают 3 степени активности системной красной волчанки: высокую (3 ст.), умеренную (2 ст.), минимальную (1 ст.).

Диагностика

Диагноз СКВ основывается на клинико-лабораторных и иммуноморфологических исследованиях. Существенную помощь оказывают диагностические критерии: дискоидная волчанка; эритема на лице; алопеция; синдром Рейно; изъявления в носоглотке, полость рта; фотосенсибилизация; LE-клетки; протеинурия; артрит без деформации; реакция Вассермана ложноположительная; цилиндрурия;протеинурия  (3,5 г/сут); перикардит, плеврит; гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения; психоз, судороги. Диагноз может считаться достоверным, если имеется 4 любых из представленных критерия.

Лечение системной красной волчанки

Лечение системной красной волчанки наиболее эффективно в самые ранние этапы. При отсутствии клинических признаков висцеральной патологии, подостром и хроническом течении лечение начинается с препаратов салициловой кислоты, производных пиразолона (амидопирин, анальгин), производных индола (индометацин), бруфен (ибупрофена). Указанные препараты обычно применяют до нормализации температуры, уменьшения суставных проявлений.

Хроническое течение
При хроническом течении с выраженным поражением кожи в терапию включают аминохинолиновые (делагил, хлорохилл двух недельный курс 3 р/сут) препараты, затем один раз в день, принимают их многие месяцы. Препараты оказывают как иммунодепрессивное, так и фотозащитное действие. Длительный прием этих препаратов может оказывать побочное действие — шум в ушах, головная боль диспептические явления. Эти осложнения ликвидируются при уменьшении лекарственных доз или их отмене.

Острое и подострое течение
При выраженной активности волчаночного процесса, остром или подостром его течении, генерализации процесса показаны глюкокортикостероидные гормоны. Наиболее часто назначается преднизолон (или другие кортикостероиды в адекватных преднизолону дозах), доза которого определяется: 1) остротой и степенью патологического процесса: при остром течении и 3 ст. активности — не менее 40 мг/сут, при 2 ст. — 30 мг, при 1 ст. — 15 мг/сут; 2) преобладающей висцеральной патологией (особенно интенсивная гормональная терапия применяется при люпус-нефрите и нейролюпусе).

Для надежного подавления активности патологического процесса весьма важна адекватная начальная доза глюкокортикостероидов. Максимальная доза применяется до наступления отчетливого клинико-иммунологического эффекта. При диффузном пролиферативном люпус-нефрите с выраженными иммунологическими сдвигами показана «ударная» терапия кортикостероидами — внутривенно вводятся в течение 3 дн. По 1000 мг метилпреднизолона с последующим длительным приемом уменьшенных доз (менее 40 мг). При этом быстро улучшаются иммунологические показатели и стабилизируется почечный процесс.

Нефротический синдром
Больным с нефротическим синдромом и выраженными электролитными сдвигами, сердечной (эндокардит Либмана — Сакса), почечной недостаточностью следует крайне осторожно повышать дозу стероидных гормонов, постоянно контролируя в крови уровень калия.

Для уменьшения побочных действий глюкокортикостероидов возможен интермиттирующий прием стероидов: прерывистое лечение с приемом глюкокортикостероидов утром 1 раз в 2 дня. Это лечение рекомендуется как поддерживающая терапия люпус-нефрита, как совпадающая с циркадийным ритмом выделения АКТГ и естественных производных кортизола.

Поскольку прием глюкокортикостероидных гормонов приводит к гипокалиемии, потере кальция, фосфора, что вызывает остеопороз, в комплексную терапию включают препараты калия (панангин, оротат калия), анаболические стероиды (метандростенолон, неробол 5 мг, ретаболил — 50 мг внутримышечно 12 дней). При снижении дозы таких гормонов назначают дополнительно салицилаты, аминохинолиновые препараты. Поддерживающая доза гормональных препаратов — 5-10 мг/сут.

Для ликвидации других побочных действий глюкокортикостероидов (медикаментозного синдрома Иценко-Кушинга, проявляющегося артериальной гипертонией, нарушением углеводного и жирового обмена, акне и др. , язвенных поражений ЖКТ, инфекционных осложнений) назначается симптоматическая терапия. В комплекс лечебных средств включаются диуретики — фуросемид, гипотиазид, верошпирон, также допегит, резерпин. Для профилактики поражений слизистой оболочки ЖКТ и х лечения назначаются щадящая диета, ощелачивающая терапия. При стероидном психозе гормональные препараты отменяются.

Обострения

При обострениях хронической очаговой инфекции показана противовоспалительная терапия с учетом переносимости антибиотиков. При высокой 3 ст. активности системной красной волчанки с выраженной генерализацией процесса, развитием люпус-нефрита, отсутствием эффекта от глюкокортикостероидов назначают цитостатические средства. Помимо иммунодепрессивного они дают и противовоспалительный эффект.

Применяются антиметаболиты пуринового ряда (азатиоприн или имуран и алкилирующий препарат — циклофосфамид 3 мг/кг массы — 100 мг/дн). Одновременно назначается преднизолон. Лечение иммунодепрессантами начинают только в стационаре, после в поддерживающих дозах (50 мг/дн) продолжают в амбулаторных условиях при постоянном диспансерном наблюдении и регулярном гематологическом контроле. Анализ крови с обращением особого внимания на число лейкоцитов, тромбоцитов, цветной показатель проводится каждые 7 дней. Амбулаторное лечение продолжается от полугода до нескольких лет.

При хронической очаговой инфекции иммунодепрессанты применяют под прикрытием антибиотиков, при острой очаговой — их не назначают. Эффект от лечения иммунодепрессантами начинает отмечаться через 3 недели. Улучшается общее состояние, уменьшаются проявления висцеральной патологии, постепенно улучшаются иммунологические показатели. Отчетливый положительный клинико-иммунологический эффект выявляется не ранее чем через 6 месяцев от начала лечения.

Следует не забывать о возможных серьезных осложнений при приеме иммунодепрессантов: чаще всего лейкопения (с уменьшением содержания гранулоцитов), анемия, геморрагический синдром, диспептические нарушения.
Помимо гематологических и инфекционных осложнений иммунодепрессанты могут вызвать алопецию, геморрагический цистит. Следует учитывать и возможность отдаленного мутагенного и канцерогенного действия цитостатиков вследствие подавления иммунологического надзора за развитием опухолей. Лечение системной красной волчанки должно проводиться на фоне длительной витаминотерапии.

Профилактика

Предусматривает предупреждение обострений, прогрессирования системной красной волчанки, развития заболевания. Профилактика обострения может быть достигнута при своевременном назначении рациональной комплексной терапии, позволяющей задержать генерализацию процесса, предотвратить тяжелую висцеральную патологию. Необходимы постоянное активное диспансерное наблюдение с тщательным клинико-лабораторным контролем, рациональный режим, диета, своевременная коррекция назначенной терапии, тщательная консервативная санация хронических очагов инфекции.

В осенне-весенние периоды года следует усиливать противорецидивное лечение, должны быть назначены аминохинолиновые, антигистаминные препараты, витамины. Первичная профилактика включает обследование родственников больных для выявления угрожаемых. При обнаружении одного из симптомов, свойственных системной красной волчанке рекомендуется соблюдать охранительный режим — избегать инсоляций, курортного лечения, вакцинации, терапии антибиотиками, сульфаниламидами.

Получайте новые статьи прямо к себе на почту: