Подагра

podagraПодагра болезнь связанна с нарушениями обменных процессов мочевой кислоты, она проявляется гиперурикемией, периодически повторяющимися явлениями артрита, в тканях происходит отложение солей мочевой кислоты, поражение почек.

Существует первичная подагра (эссенциальная, идиопатическая) и вторичная. Первичная гиперурикемия обычно характеризуется как системная, наследственная аномалия пуринового обмена, которая детерминирована несколькими генами. В организме больного подагрой имеются специфические энзимные дефекты, в частности дефицит или отсутствие фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ). Может нарушаться синтез фосфорибозилпирофосфата (ФРПФ), аденинфосфорибозилтрансферазы, глюко-6-фосфатазы и др. С генетическим дефектом может быть связано нарушение почек (экскреция мочевой кислоты). Дефицит (отсутствие) большинства энзимов при подагре связан с полом (чаще у мужчин). Проявлению скрытых ферментативных ферментов способствуют такие экзогенные факторы: чрезмерное переедание продуктов, которые содержат пуриновые основания, алкоголь, запоры, низкая физическая активность и высокий калораж.
Вторичная подагра является одним из проявлений другого, основного заболевания, которое приводит к избыточному образованию или пониженной элиминации мочевой кислоты. Развивается гиперурикемия, способствующая возникновению клинических проявлений заболевания.

Причины подагры

Основным значением в патогенезе заболевания является нарушение обмена пуринов, в котором принимает участие ряд ферментных систем, это способствует повышению в крови уровня мочевой кислоты. Гиперурикемия — основной биохимический признак подагры. Мочевая кислота — 2, 6, 8-триоксипурин — конечный продукт превращение пуринов.
Основным источником биосинтеза пуринов являются ФРПФ, глутамин. Из которых образуется инозиновая кислота (предшественник пуриновых нуклеотидов). Обмен инозиновой кислоты происходит путем включения ее в нуклеиновые кислоты или расщепления после утраты фосфатного компонента на ксантин, гипоксантин, мочевую кислоту. Все эти реакции в организме человека обратимы. ФРПФ и гипоксантин под действием ГГФРТ могут вновь превращаться в инозиновую кислоту. Гипоксантин превращается в ксантин, мочевую кислоту под действием ксантиноксидазы (фермент). Нарушение механизма биосинтеза пуринов может произойти на любом уровне ферментативных реакций. Часть пуринов поступает с пищей.

Обменный фонд мочевой кислоты в организме составляет 1000 — 1200 мг. Ежесуточно из этого количества обменивается 50 — 75%, или 550 — 850 мг; 400 — 700 мг элиминируется почками, часть разрушается путем уриколиза в основном в пищеварительном тракте (влияние кишечных бактерий), в меньшей мере — в легких и почках, небольшая часть выделяется через потовые железы.

Гиперурикемия образуется при повышении образования пуринов, избыточном поступлении их с пищей, нарушением выделения и уриколиза и комбинацией данных факторов. У больных подагрой обменный фонд мочевой кислоты увеличивается до 2000 — 4000 мг. Часть избыточной мочевой кислоты постепенно откладывается в тканях в форме узлов. Количество уратов, отложившихся в узлах, может значительно превышать обменный фонд мочевой кислоты. Ураты избирательно откладываются в суставах, сухожилиях, бурсах, коже, почках, обусловливая характерные морфологические изменения в этих тканях.

Проявления подагры

Проявление подагры зависит от процессов отложения солей мочевой кислоты в тканях. Самое характерное проявление данного заболевания это острый подагрический артрит. Его причина — это образование внезапной кристаллизации мочевой кислоты (суставная полость), в следствии провоцирующих факторов. Происходит выпадение в осадок микрокристаллов урата натрия. Такие выпавшие кристаллы фагоцитируются нейтрофилами синовиальной жидкости. При этом механически повреждаются нейтрофилы.

Происходит освобождение лизосомальных ферментов, образуется запуск процесса воспаления. Фактор Хагемана способствует активации систем: калликреиновой, кининовой. Расширяются сосуды, увеличивается проницаемость сосудистой стенки. Воспаление активирует систему комплемента, что сопровождается усилением хемотаксиса лейкоцитов к кристаллам уратов. Вновь освобождаются лизосомальные ферменты, поддерживающие воспалительный процесс. Снижается рН среды (очаг воспаления), происходит еще большая кристаллизации уратов.

Риск возникновения приступов

Риск возникновения приступов подагры увеличивается с повышением уровня урикемии. Однако четкого параллелизма между степенью гиперурикемии и клиническими проявлениями подагры не существует. Соотношение мочевая кислота/ураты имеют важное значение. Мочевая кислота труднее растворима, чем ее соли. В случае преобладания в крови или какой-либо ткани свободной мочевой кислоты легче образуются кристаллы, выпадающие в осадок.

Важная роль придается уровню рН тканей. У здоровых мочевая кислота в крови растворима при рН 7,0, при подагре — при рН 8,9. Следовательно, сдвиг рН в кислую сторону будет способствовать кристаллизации уратов и развитию болезни. Возможно, в организме имеются и какие-то ингибиторы кристаллизации. Окончательно не установлено значение соотношения свободной мочевой кислоты и мочевой кислоты, связанной с глобулинами. Важное значение при подагре имеет функция почек, где мочевая кислота фильтруется в клубочках. В проксимальных канальцах происходит реабсорбция мочевой кислоты, в дистальных эта кислота секретируется и вновь попадает в просвет почечных канальцев. При гиперурикемии секреция возрастает, однако не обеспечивает полного удаления избытка мочевой кислоты.

Обычно гиперурикемия первична, а изменения в почках вторичны. У некоторых лиц первоначально поражаются почечные нефроны, что может приводить к гиперурикемии. Выделяют 3 типа гиперурикемии: метаболический (высокая уратурия, нормальный клиренс мочевой кислоты), почечный тип(низкая уратурия, низкий клиренс) и смешанный (низкая уратурия, нормальный клиренс).

Клиническая картина

В развитии подагры выделяют преморбидный период, интермиттирующую и хроническую подагру. В преморбидный период в крови бессимптомно происходит повышение уровня мочевой кислоты. У части больных отходят мочекислые почечные камни в сопровождении коликов. Возможны аллергические заболевания. Типичных проявлений подагры не выявляется, поэтому скрытая гиперурикемия не служит основанием для установки диагноза «подагра». Анализ болезненных проявлений в преморбидный период обычно производится ретроспективно после возникновения характерных симптомов болезни.

Типичными клиническими признаками являются возникновение периодических приступов острого подагрического артрита. При интермиттирующей подагре происходит чередование острых подагрических приступов артрита с некоторыми бессимптомными промежутками (между приступами).
Начало болезни обычно возникает внезапно и совпадает с острым приступом. Больной ложится спать в нормальном состоянии, но ночью может проснуться от сильнейшей суставной боли (боль рвущая, жгучая, пульсирующая, давящая) она затрагивает один или несколько суставов. Чаще поражение затрагивает суставы ног, характерна его асимметричность. Также в процесс вовлекаются мелкие и средние суставы (стопы, пальцы, локтевые и др.). Первые проявления подагры (50% больных) возникают в суставе большого пальца на ноге (первый плюснефаланговый), либо по типу полиартрита.

Суставной приступ

При суставном приступе пораженный сустав припухает(несколько часов), происходит покраснение кожи над ним, она становится блестящей, натянутой. У больного образуется озноб, повышается температура. Симптом боли очень интенсивен, что иногда не купируется сильными лекарствами. Усиление боли происходит даже от слабого прикосновения к очагу. Происходит полное ограничение подвижности из-за боли. Припухание способно распространяться на близ лежащие ткани. Данная картина подагрического артрита сходна с гнойным суставным воспалением при флегмоне. К утру наступает облегчение, боль ослабевает и больной даже может чувствовать себя здоровым. Однако ночью боль усиливается.

Первые признаки подагры длятся обычно 3 — 4 дня. Далее происходит заметное утихание ночных болей, гиперемия сменяется багрово-синюшной окраской, отек немного удерживается, боль становится умеренной при движениях и постепенно ослабевает, суставные движения восстанавливаются.

Лабораторные данные

Лабораторные показатели меняются во время подагрических приступов: увеличение СОЭ, уровень острофазовых показателей, лейкоцитоз. Острые подагрические приступы периодически повторяются. Повторение может быть либо через пару лет, а иногда и через полгода, все индивидуально, частота приступов с годами увеличивается, они становятся менее острыми, продолжительными. Промежутки между приступами укорачиваются (вовлечение в процесс новых суставов). Острый подагрический приступ могут спровоцировать продукты содержащие пуриновые основания в высоких концентрациях, употребление алкоголя, нервно-психические перенапряжения, травмы, ОРЗ, физическое переутомление, прием лекарств, которые способствуют гиперурикемии (соли золота, мочегонные и др.).

Часть больных может указывать на особые ощущения предшествующие острому приступу подагры. Выявление этого продромального периода имеет важное значение, так как своевременно начатое лечение может предотвратить развитие приступа. У всех больных он строго индивидуален и появляется за 3 дня до приступа. В продромальный период наблюдаются психоэмоциональные сдвиги (депрессия, беспокойство, страх, возбудимость, нервозность), возможны диспептические нарушения: гиперсаливация, обложенность языка, потеря аппетита, отрыжка, неустойчивый стул, тяжесть в эпигастрии.

Неврологическая симптоматика при подагре Неврологическая симптоматика у некоторых больных проявляется головной болью, ухудшением сна, шумом в ушах, ощущением дрожи, ползанием мурашек, покалыванием, пульсацией в голове, гипертензией кожи. Также в качестве предвестников служат: ломота в теле, чувство разбитости, утомляемость, симптомы почечнокаменной болезни, боли в сердце, повышение АД. Многие из данных продромальных явлений отмечаются и подагрический приступ, однако они более выражены.

Хроническая подагра

При хронической подагре образуются тканевые скопления уратов — тофусы, которые возникают через 5 или 10 лет от первичных суставных проявлений подагры. Образование их происходит на внутренней стороне ушных раковин (желтовато-белые зерна), также в области суставов. В ушных раковинах такие узелки образуются незаметно для больного, а в области суставов после острого приступа воспаления. Размеры тофусов различны. При вскрытии из подагрического узелка отходит белая кашицеобразная масса, которая состоит из солей мочевой кислоты.

Развитие хронического подагрического артрита происходит в суставах, после острых приступов, которые прошли без остаточных явлений. Происходит появление таких признаков: скованность движений, боли, стойкая дифигурация пораженных суставов. Однако функциональные свойства суставов отмечаются как удовлетворительные. Со временем в пораженных суставах наблюдаются явления вторичного артроза. Последний способствует более быстрому нарушению функции суставов. В некоторых случаях происходит полное разрушение суставных поверхностей из-за скоплений уратов. На фоне хронического подагрического артрита иногда периодически возникают острые приступы меньшей интенсивности по сравнению с приступами интермиттирующей подагры, но отмечаются чаще и могут продолжаться несколько недель.

Поражение органов

Почки при данном заболевании поражаются у 75% больных. Риск почечных поражений у больных зависит от длительности болезни, степени гиперурикемии. Поражению почек способствует длительная гиперурикозурия и олигурия. Для подагры весьма характерна почечная патология в виде почечнокаменной болезни (уролитиаз) с периодическими типичными приступами почечной колики. Отхождение мочекислых почечных камней у части больных может предшествовать суставным проявлениям подагры или появляться вскоре после них.

Почечная колика иногда бывает предшественником острого приступа подагры. Кристаллы уратов, скапливаясь в ткани почек, вызывают воспалительную реакцию — интернациональный нефрит, впервые проявляющийся обычно незначительной протеинурией. В дальнейшем к ней могут присоединяться лейкоцитурия, цилиндрурия, гематурия, повышение АД. Канальцевая система почек чаще вовлекается в процесс вторично. На фоне уролитиаза развивается вторичный пиелонефрит. У части больных подагрой с поражением почек также постепенно, бессимптомно может появляться почечная недостаточность.

Некоторые исследователи не уточняют характер изменений в почках при подагре. В этих случаях используется собирательное понятие «подагрическая нефропатия», включающее уролитиаз, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, гломеруло- и нефросклероз. По-видимому, подобная терминология допустима лишь при невозможности тщательного нефрологического обследования больного.

Поражение сухожилий — частое явление, которое проявляется сильными болями, иногда — отеком и гиперемией. Обычно поражаются сухожилия вблизи пораженных суставов. Также не исключено возникновение острых форм люмбаго и радикулитов. Их происхождение связывают с отложением уратов (зона межпозвонковых суставов), с развивающимся здесь воспалением и раздражением нервных корешков.

Во время острых приступов подагрического артрита иногда отмечаются хронический фарингит, поражения глаз (ирит, иридоциклит, конъюнктивит), проявления бронхоспастического синдрома, редко — подагрические флебиты.
При всех внесуставных проявлениях подагры лучшим доказательством их специфического происхождения является хороший эффект от противоподагрических средств.

Примерно 50% больных подагрой страдают ожирением. Случаи подагрического артрита у женщин в основном встречается во время менопаузы (отмечаются низкий тембр голоса, гипертрихоз, скелетные мышцы хорошо развиты, грубые черты лица). Подагра у женщин проявляется обычно мягко, доброкачественно (без острых приступов).

Вторичная подагра протекает более доброкачественно. Приступы подагрического артрита могут совпадать с обострением основного заболевания. Она может возникать при заболеваниях крови (лейкозы, эритремия, гемолитические анемии), злокачественных опухолях, врожденных пороках сердца, заболеваний почек (нарушение функций), микседеме, после лучевой терапии, при отравлении свинцом.

Диагностика 

Периодически возникающие признаки подагрического артрита сменяются ремиссиями. С годами промежутки между приступами повторяются, частота суставных атак нарастает. От длительности, течения подагры зависит прогрессирование почечных поражений. Скопления уратов в около суставных тканях приводят к резкой дефигурации суставов. Более тяжелые виды подагры наблюдаются у молодых, также со множественными суставными поражениями либо при смешанном типе гиперурикемии.

При диагностике подагры принимают в учет такие признаки: приступы артрита (периодические), поражение большого пальца ноги, тофусы, гиперурикемия. Рентгенологические признаки подагры (явные) выявляются не раньше пяти лет от ее начала, следовательно метод не пригоден для ранней диагностики.

При хронической форме подагрического артрита наблюдаются симптомы деструкции, регенерации, дегенерации. В эпифизах костей выявляются дефекты костной ткани (на фоне остеопороза). Также типичен симптом «вздутия» изменения костного края. В результате отложения уратов могут расширяться и мягкие ткани (редкое явление — полное разрушение эпифизов, которые замещаются уратными массами). При диагностики особое значение отдается лабораторным исследованиям синовиальной жидкости (прозрачный цвет, вязкость в норме), в ней находят кристаллы урана натрия. Также делают пункционную биопсию тофусов и проводят гистологическое исследование. В ранний период болезни диагностика вызывает трудности, т.к. нет явных признаков ее проявления. Острый подагрический артрит иногда протекает атипично.

К атипичным формам подагры относят ревматоидоподобные формы, когда возникают первичное поражение суставов кистей , лучезапястных суставов с затяжным течением, явления моноартрита с резко выраженными симптомами экссудации, выходящими за пределы сустава. У этих же больных отмечаются озноб, лихорадка, повышение СОЭ. Подагрический приступ протекает по типу мигрирующего полиартрита с быстрым обратным развитием, напоминая картину ревматизма. Встречаются и другие атипичные формы подагрического артрита.

Ранняя диагностика

Критерии ранней диагностики: подагрические узелки, приступ артрита с поражением первого большого пальца (плюснефаланговый сустав); эффект колхицина положительный (при приеме происходит затухание); типичные приступы с поражением других суставов; гиперурикемия. Наличие двух критериев из указанных диагностирует подагру.
Кристаллы уратов или мочевая кислота в тканях либо синовиальной жидкости это типичные признаки подагры.
Кроме основных диагностических критериев принимают во внимание и другие менее специфические признаки: длительность первых приступов не более двух недель; промежутки между приступами различны; ожирение, уролитиаз, сопутствующая артериальная гипертензия. Условное значение имеет учет факторов, провоцирующих острый приступ артрита.

Лечение подагры

В основе лечения подагры лежит нормализация нарушений пуринового обмена, которое должно проводиться комплексными длительными лечебными методами. При лечение острый приступ должен купироваться и проводиться дальнейшая профилактика от повторных явлений. Среди медикаментозных купирующих средств применяют — колхицин — алкалоид, либо лечат нестероидными противовоспалительными средствами. Наиболее эффективны реопирин, бутадион, индометацин (аналоги). Все препараты обычно назначаются в высоких терапевтических дозах. Если на следующий день болевой синдром уменьшается, дозу нестероидного противовоспалительного средства снижают до средней.

Для усиления противовоспалительного и обезболивающего действия реопирина, бутадиона или индометацина обычно дополнительно к одному из этих медикаментов назначают бруфен по 800 мг либо вольтарен 100 мг, напросин 500 мг/сут. Кортикостероидные гормоны применяют редко, т.к. они могут вызывать гиперурикемию. Если нет заметного эффекта от противовоспалительных нестероидных средств, а болевой синдром мучителен, то вводят гидрокортизон (в сустав). Иногда допускается применение преднизолона внутрь (короткий курс 15 мг). Лекарственные средства должны быть назначены в продромальный период, перед наступающим обострением. Нередко таким способом можно предотвратить развитие типичной подагрической атаки или значительно уменьшить ее интенсивность.

Межприступный период 

Во время данного периода лечение направляют на борьбу с гиперурикемией, восстановление функциональных свойств суставов и борьба с рецидивами. В данный период назначается комплексная терапия, включающая медикаментозное и санаторное лечение. Все лечебные действия направляют на уменьшение мочевой кислоты и ее нормализации. Для этого уменьшают поступление пуринов в организм; нужно использовать урикостатические, урикозурические средства.
Важное место при лечение подагры отводится урикостатикам (милурит), они эффективно угнетают синтез мочевой кислоты суточная доза — 200 — 600 мг. При применении урикостатиков мочевая кислота в крови начинает снижаться (необходим периодический контроль). После ликвидации гиперурикемии дозу аллопуринола снижают до поддерживающей. Урикостатические средства не обладают продолжительным, стойким действием, необходим постоянный прием. Обычно 1 год принимают аллопуринол, на следующий — милурит. Такое чередование продолжается и далее.

В первые недели приема урикостатиков возможны острые приступы, которых связывают с мобилизацией уровня мочевой кислоты. Целесообразно одновременно назначать нестероидные противовоспалительные средства (колхицин), после нормализации анализов их отменяют. Поддерживающая доза может колебаться, у всех она индивидуальная (критерий для дозы — анализы).

При длительном лечении аллопуринолом или милуритом улучшается самочувствие больных, отчетливо уменьшаются приступы, уменьшаются их продолжительность, интенсивность, исчезают колики, размягчаются и рассасываются отдельные подагрические узелки, улучшается функция суставов. Лечение урикостатиками проводят при метаболическом либо смешанном типе гиперурикемии.

Урикозурические средства (бенемид, уридион, антуран) показаны при почечном типе гиперурикемии. Такие средства для длительной поддерживающей терапии обычно не используется. Если поражены почки их заменяют аллопуринолом. Возможно и сочетание применение аллопуринола и этамида (смешанный тип гиперурикемии), но дозы препаратов должны быть уменьшены.

При лечении аллопуринолом и урикозурическими средствами рекомендуется обильное питье иногда с добавлением 2 г питьевой соды. Это способствует ощелачиванию мочи и увеличению диуреза, что предупреждает образование ксантиновых камней. Для улучшения растворимости мочекислых камней в мочевыводительной системе назначают магурлит или блемарен.

Уриколитические средства (уратоксидаза, гипатокаталаза) не имеют влияние на экскрецию, синтез мочевой кислоты. Уратоксидаза (урикозим) расщепляет мочевую кислоту с образованием аллантоина, двуокиси углерода. Уратоксидаза применяется по 2000 ЕД внутримышечно в стационарных условиях.

Диета при подагре

При лечении подагры иногда показана диета, чтобы исключить (ограничить) количество пуринов, поступающих с пищей. Главная цель диеты — нормализация массы тела. Диета должна состоять из молочной и растительной пищи, яиц, крупяные блюда, отварная рыба (нежирная), хлеб, овощи, фрукты. Все эти продукты могут употребляться больными подагрой в необходимых количествах. Потребность организма в калориях должна удовлетворяться в основном за счет углеводов. Прием белков ограничивается до 1 г/кг массы, жиров — меньше чем 1 г/кг массы. Больным с избыточной массой тела показаны разгрузочные дни (кефирные, фруктовые). Пища больного подагрой должна быть витаминизированной (витамин С, рутин, рибофлавин). Очень полезны для больных компоты, отвары из ягод, лимоны, черная смородина.

Из пищи исключают животные внутренности:почки, печень, также жирные мясные бульоны, рыбные супы, мясо молодых животных, куры, бобовые т.к. все они являются предшественниками мочевой кислоты. Нужно ограничить щавелевые продукты (зелень, ревень, щавель, брюква, баклажаны, сельдерей, цветная капуста, редис, салат), все что содержит щавелевую кислоту. Противопоказаны больным подагрой крепкий чай, какао, острые закуски, алкоголь, пряности!
При отсутствии патологии сердца, почек больным подагрой показано выпивать 2,5 л воды (компоты) в сутки. Также можно употреблять щелочные минеральные воды (6 недель), они повышают растворимость уратов и выводят их из организма.

Больным показано: физическая активность, ЛФК, саунотерапия, массаж (вне острого приступа).
В межприступный период полезны физиотерапевтические процедуры (грязевые аппликации, парафино-озокеритовые, диадемические токи, ультразвук, литий-электрофорез).

Комплексная терапия при лечении подагры обязательно должна включать санаторное лечение с сероводородными водами, радоновыми источниками, грязевые, бальнеотерапевтические, курорты с питьевыми минеральными источниками. При возможности и соответствующих показаниях санаторное лечение больные должны получать ежегодно на протяжении 5 лет. Радоновые ванны периодически можно принимать и в лабораторных стационарных, крупных поликлиниках.

Получайте новые статьи прямо к себе на почту: