Анкилозирующий спондилоартрит

ankiloziruyushhij-spondiloartritАнкилозирующий спондилоартрит данная болезнь характеризуется как воспалительное (хроническое) заболевание позвоночника с прогрессированием, которым страдают люди молодого возраста, приводящее к потере трудоспособности. В патологические процессы могут вовлекаться периферические суставы, глаза, внутренние органы. Несмотря на ясную системность поражений, анкилозирующий спондилоартрит отчетливо ограничивается от остальных коллагеновых заболеваний и от кажущегося клинически наиболее близким РА.

Патогенез и этиология 

Патогенез и этиология анкилозирующего спондилоартрита неясны. Вот некоторые факторы развития АС: инфекционно-аллергический, травматические повреждения позвоночника, наследственная предрасположенность. Иногда вирусные инфекции (острая форма) могут стать главным пусковым механизмом для развития анкилозирующего спондилоартрита. Маркером при анкилозирующего спондилоартрита выступают антигены гистосовместимости, чаще всего антиген HLA-В27. Данный антиген HLA-В27 не является единственной и достаточной причиной возникновения анкилозирующего спондилоартрита . Определенное значение имеют средовые, а возможно, и другие генетические факторы. Так, у HLA-В27-негативных индивидуумов генетическая предрасположенность к псориазу и хроническим воспалительным болезням кишечника может поспособствовать для развития АС; эта предрасположенность связана с HLA-ВW16-антигеном.

Данные о связи АС с антигенами гистосовместимости HLA-В27, которые контролируют иммунный ответ, позволяют предположить генетическую детерминированность особенностей иммунитета анкилозирующего спондилоартрита. Иммунные нарушения при анализе общей картины болезни бесспорны: гипергаммаглобулинемия, в крови иммунобласты, частый иридоциклит – одно из проявлений «иммунокомплексной болезни», нередкое развитие амилоидоза. При анкилозирующем спондилоартрите определяется комплекс иммунологических нарушений – снижение клеточного и усиление гуморального иммунного ответа.

Довольно часто начальный процесс воспаления происходит в крестцово-подвздошных сочленениях, далее следует множественные нарушения реберно-позвонковых, межпозвонковых и периферических суставов. При поражениях связочного аппарата наступает развитие окостенения. При этом в патологические процессы вовлекаются связки, которые тесно соединены с суставами. Межпозвонковые скобки (синдесмофиты) возникают в ходе переноса кальция из позвоночных костей в связки, фиброзное кольцо. От начала данного заболевания до частичного или полного окостенения связочного аппарата проходит 2 года. Фиксация позвоночника при анкилозирующем спондилоартрите происходит в множественных положениях, образуя патологические типы осанки.

Клиническая картина анкилозирующего спондилоартрита

Анкилозирующий спондилоартрит в свой ранний этап развития не имеет четкой клинической картины, болезнь обычно протекает скрыто, так как локализацией первичного патологического процесса служит малоподвижное крестцово-подвздошное сочленение или сакроилеит. Первичными симптомами болезни анкилозирующий спондилоартрит являются суставные боли с умеренной припухлостью (нижние конечности). Иногда отмечаются ночные боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией или локализацией, которая характерна для сакроилеита (во внутреннем нижнем отделе ягодицы с локализацией вниз до середины крестца).

У 10 % людей больных анкилозирующим спондилоартритом, начало болезни начинается с поражения глаз вызывающие иридоциклит, ирит. Поражение суставов при анкилозирующем спондилоартрите чаще вызывает — нестойкий асимметричный артрит суставов (коленные, голеностопные), реже – полиартрит (мелкие суставы). Самый характерный симптом анкилозирующего спондилоартрита – это артрит грудино-ключичного либо грудино-реберного сочленений. В раннем периоде течение артрита в основном подострое с небольшими экссудативными явлениями, которые держатся несколько месяцев, потом исчезают или рецидивируют в этом же или других суставах. Спустя пару лет от начала анкилозирующего спондилоартрита наиболее отчетливо выявляются поражения позвоночника. Больных беспокоят боли, чувство скованности, тугоподвижности в позвоночнике утром. Некоторые больные испытывают боль в пятках.

Стадии болезни

На ранней стадии анкилозирующего спондилоартрита осанка больного и походка не нарушены. Сильная пальпация или постукивание выявляет болезненность (область крестцово-подвздошных сочленений), в соответствующем поражению сегменте позвоночника (область грудино-ключичных, грудино-реберных сочленений). Сравнительно часто наблюдаются гипотрофия и напряжение мышц спины. На рентгенограммах костей таза могут обнаруживаться признаки сакроилеита. Умеренные лабораторные признаки воспалительной активности определяются только у половины больных анкилозирующим спондилоартритом. РФ в сыворотке и синовиальной жидкости не встречается.

Средняя, или развернутая, стадия заболевания характеризуется постоянными болями воспалительного происхождения, усиливающимися в ночное время, также при длительном пребывании в одном положении, физической нагрузке, движениях. Боль в спине становится мучительной, она охватывает весь позвоночник с ограничением его функций. Также боль возникает в бедренных, икроножных мышцах. Происходит фиксация позвоночника в разных положениях, что влияет на образование патологической осанки характерной для анкилозирующего спондилоартрита.

При кифозном типе болезни образуется выраженный кифоз (грудной отдел позвоночника) и гиперлордоз (шейный отдел). При ригидном типе формируется сглаживание лордоза и кифоза (грудной отдел позвоночника), спина больных выглядит как прямая доска. Возникают начальные признаки анкилозирования что касается нижних позвонков шейного позвоночного отдела. Больные испытывают боли в затылке, боль при раскрытии рта, затруднены повороты шеи и наклоны головы.

Фиксация шейного отдела чаще наступает в положении выпрямленного лордоза или даже кифоза. Такие больные смотрят исподлобья, если предметы находятся на уровне головы больного. Чрезмерная попытка выпрямления головы или легкая травма могут привести к перелому шейных позвонков. Нарушаются осанка, походка, развивается резкое напряжение спинных мышц (прямых), а затем атрофия их.

При легком постукивании в области остистых отростков позвонков возникает болезненность во всех отделах позвоночника. Также резкая боль появляется при боковом сжатии грудной клетки. В эту стадию у 50% людей больных анкилозирующим спондилоартритом выявляются выраженные лабораторные признаки воспалительных процессов (повышение СОЭ 40 мм/ч, содержания С-РБ, сиаловых кислот).

При рентгенографическом исследовании выявляются анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, также деструктивные и склеротические изменения в межпозвоночных и реберно-позвонковых суставах, очаги склероза в межпозвонковых дисках. Также отмечается общая слабость, раздражительность, плохой сон, похудание, снижение трудоспособности, по вечерам у некоторых больных – субфебрильная температура.

Поздняя стадия анкилозирующего спондилоартрита характеризуется поражением всех отделов позвоночника. Процесс анкилозирования может достигать высокой степени прогрессирования: происходит спаивание тел позвонков друг с другом (поза «просителя»). Болевой синдром менее выражен из-за анкилозирования всех суставов. Происходит резкое снижение трудоспособности, больные страдают одышкой при малой нагрузке, ходьбе, после приема пищи, возникает дыхательная экскурсия грудной клетки. Могут присоединяться затяжные пневмонии с пневмосклерозом. На рентгенограмме позвоночный столб напоминает бамбуковую трость – анкилоз межпозвонковых фиброзных колец, передней и боковой позвоночных связок.

Диагностика

Главным при диагностике анкилозирующего спондилоартрита является — рентгенологическое исследование, которое позволяет объективно контролировать динамику патологических изменений. Обязательна рентгенография кистей, стоп (прямая проекция) и в случаях, когда ревматоидный, псориатический артриты и подагра вызывают патологические изменения, также делается обзорная рентгенография таза.

Рентгенографическое исследование крестцово-подвздошной области может на ранних стадиях выявлять сакроилеит, с которого начинаются поражение позвоночника. Слабо выраженные или неясные изменения крестцово-подвздошных суставов более уверенно можно расценивать как начальный сакроилеит, если одновременно обнаруживаются рентгенологические признаки коксартрита, симфизита, а также воспалительного поражения седалищных бугров. При рентгенологическом исследовании наблюдаются такие признаки сакроилеита – нечеткость суставных контуров, неровность поверхностей суставов, очаги субхондриального остеосклероза, остеопороза. При рентгенологическом исследовании тораколюмбальной области обращают внимание на появление при неизменных межпозвонковых пространствах перемычек, описанных Форестье как синдесмофиты. В некоторых случаях (13%) имеется небольшой дефект переднего края позвонка, чаще это область третьего и пятого поясничных позвонков, иногда склерозирование их краев и углов. При анкилозирующем спондилоартрите в отличие от поражения позвоночника туберкулезного характера признаки склероза и деструкции сочетаются.

Изотопный метод применяется в форме сцинтиграфии суставов (крестцово-подвздошных) при помощи пирофосфата технеция, повышенное накопление которого в данной области суставов отмечается при начальном сакроилеите до развития рентгенологически определяемых изменений. Повышенное накопление пирофосфата технеция в очагах воспаления обусловлено тем, что в них интенсивнее идет минеральный обмен (в частности, фосфатов).

Лабораторные показатели 

Лабораторные показатели не могут давать четкой картины при ранней диагностике анкилозирующего спондилоартрита. Лабораторные отклонения показателей СОЭ, диспротеинемия, С-РБ как правило обнаруживаются при выраженном артрите. Важное значение придается определению антигена гистосовместимости HLA-В27, который отмечается у 97% больных. Такая частота выявления антигена HLA-В27 при анкилозирующем спондилоартрите указывает на то, что антиген является фактором риска в развитии заболевания.

Несмотря на нечеткость и полиморфизм первых проявлений анкилозирующего спондилоартрита, подозревать его необходимо в самом начале болезни, особенно у молодых мужчин и подростков.

Для достоверного диагноза анкилозирующего спондилоартрита (ранняя стадия) должны учитываться такие признаки:

1) боль в грудном, также пояснично-крестцовом отделах позвоночника;
2) возникновение боли в ягодичной области с иррадиацией в ногу, могут возникать поочередно справа, слева;
3) поражение суставов у молодых людей (тазобедренные, коленные);
4) припухлость и боль грудино-ключичных сочленений;
5) возникновение тугоподвижности (поясничный отдел позвоночника);
6) поражение глаз (ирит, иридоциклит);
7)наличие признаков двустороннего сакроилеита;
8) СОЭ увеличены.

Формы анкилозирующего спондилоартрита

Ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита Данная форма характеризуется поражением позвоночника, плечевых суставов. Патологические процессы в плечевых суставах практически не нарушают их функциональную способность, а само заболевание имеет благоприятное течение. Боли могут охватывать всю область плечевого пояса, воспалительные явления в плечевых суставах нестойкие, но у немногих больных происходит развитие хронического артрита с атрофией мышц, следовательно, с ограничением движений.

Различают 3 варианта поражения тазобедренных суставов: а) артрит с упорным болевым синдромом; б) периартрит (фиброзит); в) артральгия. Процесс патологии в тазобедренных суставах значительно отягощает состояние больного; двустороннее поражение наблюдается у 66% больных возрастом от 30 лет. Движения тазобедренного сустава ограничены, сначала из-за болевых ощущений, затем вследствие развития мышечных контрактур, что в итоге приводит к ограничению трудоспособности. В начальную стадию коксита рентгенологически отмечаются слабо выраженный остеопороз, неровность суставных поверхностей, очаги субхондрального склероза, в поздней – уплотнение, склерозирование суставного хряща, которое приводит к анкилозу сустава.

Периферическая форма анкилозирующего спондилоартрита При периферической форме анкилозирующего спондилоартрита в одних случаях заболевание позвоночника предшествует поражению суставов конечностей, в других бывает наоборот, а иногда происходит одновременное поражение этих органов. Чаще поражаются коленные суставы, позвоночник (выражаются примерно у 40% больных).

Определенный интерес представляет вариант заболевания, сходный с РА: поражаются суставы кистей, стоп, скованность суставов по утрам; клинически выявляющиеся признаки поражения позвоночника при нем отсутствуют. В целом суставные изменения нетяжелые, функциональная недостаточность суставов не превышает первой степени. В отличие от типичного ревматоидного артрита при анкилозирующем спондилоартрите имеется склонность к асимметричному поражению суставов, нет выраженной генерализации поражения суставов при повторных обострениях, обращают на себя внимание несоответствие между сравнительно небольшими изменениями суставов и увеличением СОЭ (50 мм/ч) и отсутствие РФ в крови. На рентгенограммах при анкилозирующем спондилоартрите эрозивные изменения костей отмечаются только в плюсне-фаланговых суставах и не выявляются в суставах рук, нет признаков быстрого прогрессирования рентгенологических изменений и остеолиза. В течение пяти лет у больных обнаруживаются признаки сакроилеита.

Септическая форма анкилозирующего спондилоартрита Септический вариант анкилозирующего спондилоартрита характеризуется возникновением острой лихорадки в самом начале болезни и повышение температуры тела (38 – 39 градусов), которая колеблется в течение суток (1 – 2 градуса), проливными потами, артральгиями, миальгиями. Быстро развиваются трофические нарушения, происходит потеря веса (более 10 кг). Суставной синдром возникает одновременно с лихорадочным или вскоре (2 недели) после него. Лихорадка при лечении исчезает, но отмечаются периодические кратковременные подъемы (2 дня) температуры до 39 градусов. Через 1,5 года возникают внесуставные проявления (кардит, аортит, очаговый гломерулонефрит, иридоциклит).

У многих женщин в первый год болезни наблюдаются боли в сердце с усилением при вдохе и движениях или после физической нагрузки; преходящие артриты, артральгии; реже суставной синдром отсутствует. Первые проявления суставного синдрома у женщин характеризуется моно-, олиго- или полиартритом крупных или мелких суставов конечностей. Происходит поражение таких суставов: голеностопные, суставы стоп, коленные (нижние конечности). В начальный период заболевания положительный эффект дают нестероидные противовоспалительные препараты. Признаки сакроилеита обнаруживаются в результате рентгенологического исследования или сцинтиграфии, а клинически отмечается небольшая болезненность при пальпации (крестцово-подвздошные суставы). Выраженные изменения позвоночника (центральная форма анкилозирующего спондилоартрита ) более характерны для мужчин.

Лечение анкилозирующего спондилоартрита

Лечение АС должно состоять из комплексного, длительного и этапного процесса. Включать в себя такие медикаментозные средства: бутадион, реопирин, фенилбутазон, бутазолидин (все это производные пиразолона), также индометацин, метиндол, индоцид, вольтарен. Терапевтические действия индометацина и бутадиона в лечении анкилозирующего спондилоартрита велико.

Международным эталоном в терапии анкилозирующего спондилоартрита признан индометацин. При активном и выраженном процессе болезни и наличии тяжелого болевого синдрома назначают лечение (150 мг в сутки), после достижения заметного положительного результата дозу уменьшают (75 мг). Дозы 150 мг и выше не рекомендуются, т.к. не исключена вероятность побочных явлений. Больные должны получать длительное (многомесячное) непрерывное лечение индольными препаратами в указанной адекватной дозе.

Бутадион назначается по 0,45 г/сут. После достижения клинических улучшений лекарственная доза составляет 0,3 г. Весь период лечения больной анкилозирующим спондилоартритом должен находиться под врачебным контролем, также систематически исследовать кровь и мочу. Вольтарен по лечебному эффекту не уступает индометацину, но переносится значительно лучше. Его суточная доза – 150 мг, по достижении клинического эффекта – 75 мг. Разнообразные нестероидные противовоспалительные препараты при АС по эффективности заметно уступают индометацину, бутадиону и вольтарену.

Почти всем больным анкилозирующим спондилоартритом назначают центральные миорелаксанты, особенно мидокальм и скутамил-Ц, которые весьма эффективны от перенапряжений мышц спины, выраженной скованности, контрактурах. Скутамил-Ц назначают по 1 табл. обычно 3 раза в день. Малоэффективны препараты золота, 4-аминохинолиновые производные (резохин, делагил, плаквенил), кортикостероиды перорально. Кортикостероиды показаны только для внутрисуставного введения (гидрокортизон или кеналог) при поражении периферических суставов (тазобедренные исключение). Преднизолон назначается в случаях, когда неэффективна терапия нестероидными препаратами (начальная доза 10 мг/сут). Показанием для применения кортикостероидов являются: поражение глаз воспалительного характера (ириты, иридоциклиты, увеиты) и иногда встречающиеся лихорадочные формы анкилозирующего спондилоартрита с системным васкулитом (до 40 мг/сут).

В сложных случаях болезни (сильно выраженный кифоз, анкилозирование крупных суставов) необходимо хирургическое и ортопедическое лечение. В ходе снижения воспалительного процесса анкилозирующего спондилоартрита назначаются: ЛФК, массаж, различные физиотерапевтические лечения (диадинамические токи, токи Бернара, ультразвук, индуктотермию, электрофорез лития). Также показано санаторное лечение: радоновые ванны, сероводородные ванны, грязевые аппликации. Противопоказаниями являются: поражение внутренних органов, высокая активность болезни.

Профилактика

Для профилактики обострений АС больной обязан заниматься спортом, включая длительную ходьбу, упражнения, плавание, которые способствуют растяжению позвоночника. Необходимо спать на ровной, жесткой постели (изголовье низкое), держаться прямо. Очень полезны дыхательные движения, которые увеличивают экскурсию грудной клетки. Нужно избегать долгого сидения, чаще менять положение своего тела. Нужно заниматься ЛФК постоянно и настойчиво (исключение обострение болезни).

Все больные анкилозирующим спондилоартритом вне зависимости от его формы и клинического течения должны проходить диспансерное наблюдение.

Люди у которых подозревается анкилозирующий спондилоартрит, но не соответствует рентгенографическая картина сакроилеита, также подлежат наблюдению в ревматических кабинетах с динамическим рентгеновским исследованием крестца.

Получайте новые статьи прямо к себе на почту: